作為與基本醫(yī)保銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)即惠民保發(fā)展步入第5個(gè)年頭。經(jīng)過(guò)5年探索，惠民保市場(chǎng)的發(fā)展模式有何變化？產(chǎn)品迭代情況如何？未來(lái)能否實(shí)現(xiàn)較高質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展？

在近日舉辦的第四屆復(fù)旦大學(xué)普惠保險(xiǎn)與創(chuàng)新論壇上發(fā)布的《2024年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《圖譜》）顯示，截至今年10月末，全國(guó)共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品，其中今年新增產(chǎn)品數(shù)量為12款，較去年的29款進(jìn)一步放緩。在市場(chǎng)呈現(xiàn)增量回調(diào)、增速趨穩(wěn)態(tài)勢(shì)的同時(shí)，“保障提升”“責(zé)任多元”成為產(chǎn)品迭代焦點(diǎn)。

產(chǎn)品增速持續(xù)放緩

“在2020年爆發(fā)式增長(zhǎng)之后，近幾年惠民保市場(chǎng)產(chǎn)品增量明顯回調(diào)，市場(chǎng)增速趨穩(wěn)。”復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑表示。

《圖譜》顯示，截至2024年10月31日，各省（自治區(qū)、直轄市）共推出298款地方性惠民保產(chǎn)品。新增產(chǎn)品數(shù)量在2020年達(dá)到頂峰后逐漸回落，近5年來(lái)從2020年的97款一路下滑至今年前10個(gè)月的12款，市場(chǎng)增速降為4.2%。

《圖譜》認(rèn)為，“城市定制”惠民保市場(chǎng)依舊可為，目前134個(gè)地市惠民保正常運(yùn)營(yíng)。除西藏和港澳臺(tái)地區(qū)外，其他地區(qū)均有省級(jí)統(tǒng)籌或城市定制產(chǎn)品運(yùn)行。相較于2023年的數(shù)據(jù)，正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品由211款減少為199款，其中，正常運(yùn)營(yíng)的傳統(tǒng)類(lèi)惠民保產(chǎn)品為174款。截至10月末，正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)品在總產(chǎn)品中占比約為66.78%。

相較于2023年版圖譜統(tǒng)計(jì)，惠民保停售產(chǎn)品由73款增加為99款。停售產(chǎn)品分布在21個(gè)省（自治區(qū)、直轄市），各地區(qū)停售產(chǎn)品數(shù)量不同。其中，湖南省停售產(chǎn)品最多，為16款，江蘇省停售產(chǎn)品次之，為15款。

從停售率來(lái)看，9個(gè)地區(qū)停售率為零，分別為甘肅、廣西、海南、湖北、寧夏、上海、新疆、云南和重慶。5個(gè)地區(qū)停售率超過(guò)50%，分別為安徽、貴州、湖南、江蘇和天津。《圖譜》分析稱(chēng)，停售主要由于產(chǎn)品合并運(yùn)營(yíng)、新產(chǎn)品承接替換原有產(chǎn)品等原因。超過(guò)60%的停售產(chǎn)品存續(xù)時(shí)間為1期，產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)時(shí)間越長(zhǎng)，市場(chǎng)表現(xiàn)越穩(wěn)定。運(yùn)營(yíng)3期及以上的產(chǎn)品停售主要原因?yàn)樾庐a(chǎn)品的承接。

迭代聚焦“保障提升”

盡管新增產(chǎn)品數(shù)量有所下降，但現(xiàn)存的惠民保產(chǎn)品正持續(xù)探索迭代創(chuàng)新。

《圖譜》統(tǒng)計(jì)了當(dāng)前運(yùn)營(yíng)的最新版惠民保產(chǎn)品相較于上一年度的變化情況。數(shù)據(jù)顯示，2024年度傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品迭代聚焦“十大方向”，包括費(fèi)率、版本、參保人群、保額、免賠額、賠付比例、責(zé)任類(lèi)別、藥品及適應(yīng)癥、增值服務(wù)變化，以及提供續(xù)保優(yōu)惠。

整體而言，惠民保迭代表現(xiàn)出“保障提升”“責(zé)任多元”的特點(diǎn)?！秷D譜》數(shù)據(jù)顯示，免賠額變化的產(chǎn)品中有97%的產(chǎn)品為降低免賠額。賠付比例變化的產(chǎn)品中，63%的產(chǎn)品涉及不同責(zé)任賠付比例的提升。保險(xiǎn)金額變化的產(chǎn)品中有85%的產(chǎn)品為提高總保額。

責(zé)任方面，在三大責(zé)任及質(zhì)子重離子責(zé)任、CAR-T責(zé)任、罕見(jiàn)病責(zé)任之外，惠民保產(chǎn)品逐步探索將更多的風(fēng)險(xiǎn)納入保障范圍，如增加重疾給付責(zé)任、港澳藥械通費(fèi)用、住院護(hù)理津貼、救護(hù)車(chē)急救費(fèi)用、輔助生殖費(fèi)用、門(mén)診指定藥品費(fèi)用、在線(xiàn)問(wèn)診藥品費(fèi)用等責(zé)任。

值得關(guān)注的是，在醫(yī)保內(nèi)住院責(zé)任和特定高額藥品責(zé)任覆蓋程度保持較高水平的同時(shí)，惠民保產(chǎn)品醫(yī)保外住院責(zé)任覆蓋面顯著提高，產(chǎn)品比重由2021年版圖譜統(tǒng)計(jì)的27.14%提高至83.43%，納入藥品超千種，覆蓋各類(lèi)腫瘤和罕見(jiàn)病。

《圖譜》同時(shí)指出，惠民保在罕見(jiàn)病保障中發(fā)揮的作用也得到了更多的討論、受到了更多的重視。但由于罕見(jiàn)病治療費(fèi)用高、過(guò)往數(shù)據(jù)積累不足等特點(diǎn)，惠民保對(duì)罕見(jiàn)病的保障方式為“有限責(zé)任”疊加“分層保障”，處于罕見(jiàn)病保障探索初期

兼顧一致性和差異性

惠民保誕生至今，以“不限年齡、不限職業(yè)和不限既往癥”的普惠特征，將低收入、非標(biāo)體、新市民等群體納入保障范圍，推進(jìn)了我國(guó)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”協(xié)同聯(lián)動(dòng)的進(jìn)程。

對(duì)于當(dāng)前惠民保的發(fā)展態(tài)勢(shì)，《圖譜》分析稱(chēng)，政府部門(mén)一直伴隨著惠民保的成長(zhǎng)和成熟。目前，“醫(yī)療保障局指導(dǎo)，各地金融監(jiān)管局監(jiān)督”基本成為政府部門(mén)參與的標(biāo)配。同時(shí)，惠民保項(xiàng)目的參保人群由最初僅覆蓋當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保參保人，逐步發(fā)展到增加城市新市民等靈活就業(yè)人員。目前更多的惠民保產(chǎn)品依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，將退役軍人、新生兒、戶(hù)籍人員、各類(lèi)人才的直系親屬等納入保障。

《圖譜》認(rèn)為，惠民保特藥“目錄調(diào)整”需要兼顧一致性和差異性。由于單個(gè)惠民保項(xiàng)目的市場(chǎng)銷(xiāo)量有限，議價(jià)能力較弱，建立“基礎(chǔ)惠民保特藥目錄”有助于形成良好市場(chǎng)預(yù)期，更好地發(fā)揮商保支付作用。但需要給當(dāng)?shù)鼗菝癖?chuàng)新發(fā)展的空間，包括基于當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)生率和藥企發(fā)展情況針對(duì)性處理。

運(yùn)營(yíng)方面，“個(gè)賬購(gòu)買(mǎi)”的應(yīng)用能夠拉高醫(yī)保個(gè)賬杠桿，撬動(dòng)醫(yī)保外費(fèi)用保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)賬的“膨脹”。此外，隨著數(shù)據(jù)共享和系統(tǒng)對(duì)接的完善，“主動(dòng)賠”“直賠”模式將帶來(lái)更便捷和良好的理賠體驗(yàn)。

“隨著我國(guó)民眾直接醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，在基本醫(yī)?；鸪袎罕尘跋?，商業(yè)健康保險(xiǎn)亟須發(fā)揮更大作用。”許閑表示，惠民保除了以低廉的價(jià)格為更多民眾提供健康保障，還在一定程度上起到了教育和篩選作用，讓真正更需要保障的投保人自發(fā)選擇更高的商業(yè)健康保險(xiǎn)保障，促進(jìn)了社商融合的進(jìn)程。